پیگیری هزینه های دندانپزشکی

ما در آسپا همواره سعی در ارائه ی بهترین خدمات دندان­پزشکی به شما بیمه شدگان محترم داریم.

بطور کلی مراجعه به مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد به نفع شماست زیرا؛

  • خدمات دندان­پزشکی بر اساس تعرفه سندیکای بیمه گران محاسبه و فقط از شما فرانشیز دریافت می­گردد.
  • نیازی به ارسال مدارک توسط شما نیست و همه ی کارها به وسیله مرکز انجام می­شود.
  • کیفیت درمان­های انجام شده، کنترل شده و در صورت عدم رضایت قابل پیگیری خواهد بود.

اما اگر به هر علتی ناچار به مراجعه به دندان­پزشک غیرطرف قرارداد هستید، باید صورتحساب خود را کامل کرده و برای ارزیابی و پرداخت هزینه ها از طریق نماینده رفاهی شرکت خود به آدرس آسپا ارسال کنید.

توجه: به منظور جلوگیری از کسورات احتمالی پرونده دندان­پزشکی و عدم دریافت اشعه اضافی لطفاً گرافی OPG قبل از انجام خدمات تهیه و پس از اتمام تمامی خدمات دندانپزشکی در طول مدت قرارداد نیز یک گرافی OPG )پانورکس( نهایی ارسال کنید.

توجه داشته باشید که تمام سوابق درمان های دندان­پزشکی شما، بصورت الکترونیکی ثبت می­گردد و می­توانید پس از ثبت نام در سامانه هوشمند رسیدگی به اسناد پزشکی آسپا به آنها دسترسی پیدا کنید.

شایع ترین پرسش هایی که در جریان استفاده از خدمات آسپا ممکن است برای شما پیش آمده باشد، موارد زیر هستند:

 

  • در مرحله اول اخذ معرفی نامه از سوی آسپا الزامی است، برای دریافت کد تائیدیه لازم است فرم درخواست صدور معرفی نامه خود را از طریق شماره ۸۸۵۶۵۰۹۱ یا ۸۸۵۶۰۱۱۳ به این شرکت فکس کنید و یا آنکه پس از ثبت نام در وب سایت شرکت ارتقاء سلامت پاسارگاد (phpco.ir) نسبت به این کار اقدام فرمایید.
  • کد تائیدیه شما ظرف مدت ۲۴ ساعت صادر و ازطریق پیامک به گوشی شما ارسال می­گردد.
  • در صورتی که گوشی شما امکان دریافت پیامک تبلیغاتی را نداشته باشد، پیام ما را دریافت نخواهید کرد. در این صورت میتوانید از طریق شماره گیری تلفن گویا داخلی ۱ کد رهگیری را دریافت نمائید.
  • مدت اعتبار معرفی نامه دندان پزشکی حداکثر تا ۲ ماه از زمان دریافت آن از طریق پیامک است. به این نکته توجه داشته باشید، تاریخ پایان اعتبار معرفی نامه شما در پیامکی که دریافت می کنید ذکر خواهد شد.
  • اگر اعتبار قرارداد شما ظرف مدتی کمتر از ۲ ماه به اتمام برسد، معرفی نامه شما پس از آن فاقد اعتبار خواهد بود.
  • در صورتی که بخواهید معرفی نامه خود را به مرکز دندانپزشکی دیگری تغییر دهید لازم است دلیل این تغییر را روی برگه معرفی نامه جدید ذکر نمایید.
  • لطفاً شماره موبایل خود را روی فرم معرفی نامه حتماً وارد نمائید.
  • در هنگام اولین مراجعه به مرکز دندانپزشکی طرف قرارداد که بابت آن معرفی نامه دریافت کرده اید، برای احراز هویت حتما کارت شناسایی معتبر به همراه داشته باشید.

در حال حاضر ارتودنسی، ایمپلنت، لامینیت سرامیکی و پروتزهای دندانی بعنوان خدمات خاص دندان­پزشکی به شمار می­آیند. زیرا؛

انجام آن­ها در همه موارد ضروری و موثر نیست. این احتمال وجود دارد که در بعضی از موارد این اقدامات باعث تحمیل هزینه بی مورد به شما شده، و انجام آن هم نتیجه موثری در پی نداشته باشد. لذا برای انجام این خدمات، شما باید حتماً قبل از انجام خدمت درخواست خود را بصورت زیر جهت طرح در کمیسیون، به آسپا ارسال کنید.

  • ارتودنسی : طرح درمان در نسخه دندان­پزشک، فوتوگرافی جدید، گرافی پانورکس و فوتوگرافی از سطح اکلوزال دندان­های دو فک بیمار
  • ایمپلنت : طرح درمان در فرم درخواست آسپا، گرافی پانورکس و فوتوگرافی از سطح جونده هر فک جداگانه
  • پروتزهای دندانی ثابت (روکش) بالاتر از ۳ واحد : طرح درمان در نسخه دندان­پزشک، گرافی پانورکس و فوتوگرافی از سطح اکلوزال بیمار
  • ونیر کامپوزیت بیشتر از ۲ واحد: طرح درمان در نسخه دندان­پزشک، گرافی پانورکس و فوتوگرافی قبل از سطح خارجی دندان­های مورد نظر
  • لامینیت سرامیکی : طرح درمان در نسخه دندان­پزشک، گرافی پانورکس و فوتوگرافی قبل، از سطح خارجی دندان­های مورد نظر
  • در خصوص پرداخت هزینه ارتودنسی می­بایست برای تائید در مرحله اتمام درمان، توسط دندانپزشک معتمد آسپا ویزیت شوید.

اگر مدارک ارسالی شما (مثل گرافی و نسخه) کامل باشد، هزینه ها طبق تعرفه مصوب سندیکای بیمه گران ایران محاسبه و بعد از کسر فرانشیز پرداخت می­شود، بنابراین؛

  1. بعضی از مراکز غیرطرف قرارداد از بیماران تعرفه ایی بالاتر از تعرفه های مصوب (گاهی تا چند برابر) دریافت می­کنند به همین منظور ممکن است مبلغ بازپرداخت شده توسط بیمه کمتر از هزینه های پرداختی توسط شما باشد.
  2. در صورت ناقص بودن مدارک ارسالی، عدم مطابقت رادیوگرافی با متن نسخه ارسال شده، انجام درمان­های دندان­پزشکی خارج از پوشش بیمه و وجود خدمت تکراری در صورتحساب شما، کسورات مقتضی اعمال خواهد شد.
  3. بیمه می تواند هزینه های دندان پزشکی شما را فقط تا سقف تعهد قید شده در قرارداد پرداخت کند و مسئولیتی بابت پرداخت هزینه های بالاتر ندارد.
  • در صورتی که تهران هستید ظرف مدت ۲ هفته از زمان اطلاع رسانی به شما منتظر رفع نواقص هستیم، در غیر اینصورت مدارک به نماینده رفاهی شما عودت می­شود.
  • در صورتی که در شهرستان زندگی میکنید این مدت به ۳ هفته افزایش می­یابد.
  • عدم پرداخت بصورت کلی:
  1. اگر سقف تعهد بیمه بابت خدمات دندان­پزشکی شما تمام شده باشد، یا همه خدمات انجام شده برای شما خارج از تعهد بیمه باشد و یا تاریخ انجام خدمت (نسخه) مربوط به مدت اعتبار بیمه نامه دندان­پزشکی شما نباشد، هزینه ای بابت آن پرداخت نخواهد شد.
  2. خدمات تکراری
  3. اگر از طرف شرکت بیمه نام شما بعنوان بیمه شده به آسپا اعلام نشود، هزینه ای بابت خدمات دندان­پزشکی دریافت نخواهید کرد.
  4. بابت صورتحساب­های غیر معتبر (فاقد سربرگ دندانپزشک، مهر و تاریخ انجام کار) پرداختی انجام نمی­گردد..
  5. اگر نسخه نشان دهنده تخلف، جعل و یا خدمت انجام نشده باشد، بیمه شده مجاز به دریافت سهم بیمه بابت هزینه های دندان پزشکی نبوده و هیچ مبلغی به وی پرداخت نخواهد شد و این موضوع از طریق مسئولین رفاهی شرکت شما پیگرد قانونی خواهد شد.

 

  • عدم پرداخت بصورت موقت :
  1. امکان ارزیابی و پرداخت هزینه صورتحساب هایی که همزمان با دریافت معرفی نامه دندان­پزشکی ارسال شده ، حداکثر به مدت ۲ ماه (تا زمان تعیین تکلیف هزینه های دندان پزشکی بابت معرفی نامه صادر شده) وجود ندارد. (اسناد سقف باز)
  2. اگر مدارک کافی به همراه صورتحساب ارسال نگردد ، امکان پرداخت هزینه تا تکمیل مدارک میسر نیست.
  3. اگر شماره حساب بیمه شده اصلی به بیمه اعلام نشده باشد، امکان پرداخت هزینه بصورت موقت تا زمان اعلام شماره حساب، میسر نیست.
  4. اگر قرارداد بیمه ای شما بطور موقت متوقف شده باشد، تا زمان رفع تعلیق، هیچ هزینه ای قابل پرداخت نیست.
  5. در صورتی که تاریخ نسخه مرتبط با بیمه نامه (قرارداد) جدید باشد، تا زمان ابلاغ قرارداد جدید امکان پرداخت هزینه میسر نیست و تا زمان اعلام مشخصات بیمه شده از طرف شرکت بیمه، هزینه ای به وی پرداخت نخواهد شد.
  • درمان هایی که صرفاً جنبه زیبایی دارند. (سفید کردن دندان­ها، کاشت نگین و .....)
  •  جراحی افزایش طول تاج به منظور زیبائی
  •  خدمات تکراری

 

 

 

 

 

 

 

 




;